Coordonnées du candidat à l'assurance, étape 1/7

Les champs suivis d'une * sont obligatoires

Civilité * :	M. Mme
Nom de naissance * :
Nom d'usage :
Prénom *:
Date de naissance * :
Email * :
Téléphone * :
Adresse * :
Code postal * :
Ville * :
Situation maritale * :	Marié, vie maritale, pacs Célibataire Divorcé Veuf

Bénéficiaires, étape 2/7

	Nom	Prénom	Date de naissance	Profession
Adhérent
Conjoint
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
5ème enfant

Choix des garanties, étape 3/7

Garantie	Option 1	Option 2	Option 3
Décès Capital garanti jusqu’à 75 ans.	30 000 €	50 000 €	100 000 €
Invalidité Permanente Totale Capital calculé proportionnellement à partir d’un taux d’invalidité de 5 %. Garantie jusqu’à 65 ans.	30 000 €	50 000 €	100 000 €
Incapacité Temporaire Après franchise de 90 jours et pendant 365 jours.Garantie jusqu’à 65 ans.	15 €	20 €	30 €
Et pour le parent au foyer A partir du 31ème jour et pendant 180 jours. Garantie jusqu’à 65 ans.	15 €	20 €	30 €
Hospitalisation Pendant 365 jours si hospitalisation minimum de 48 heures. Garantie jusqu’à 65 ans.	20 €	30 €	30 €
Frais complémentaires d’adaptation (Taux d’invalidité permanente supérieure à 40%)	5 000 €	10 000 €	15 000 €
Cotisation TTC(*) Par famille	11 € / mois	19 € / mois	26 € / mois

* Cotisation TTC au taux légal en vigueur

Cotisations TTC, étape 4/7

IMPORTANT : Joindre la demande de prélèvement SEPA accompagnée d’un RIB ou RIP (cf.étape 5).
mode de paiement : prélèvement automatique	Echéance annuelle : 1er Janvier
périodicité de paiement : Mensuelle	Frais d’adhésion à l’association (APPSR) : 7 Euros TTC (à régler une seule fois lors de l’adhésion)
Date d’effet nouvelle adhésion Sous réserve d’acceptation par la Mutuelle	Frais d’adhésion à la Mutuelle (MNCAP) : 2 Euros TTC (à régler une seule fois lors de l’adhésion)

Déclaration et signature du candidat à l'assurance, étape 5/7

Le Candidat à l’assurance demande à adhérer à l’Association de Promotion de Prévoyance, Santé et Retraite (APPSR) et à la Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété (MNCAP). Il sollicite le bénéfice du contrat n° 201711 souscrit par l’APPRS auprès de MNCAP. Il certifie avoir :

• - Pris connaissance des statuts de la Mutuelle et de l’APPSR et de la Convention d’assistance Europ Assistance qui lui ont été remis ;
• - Renseigné la présente Demande d’adhésion ;
• - Pris connaissance de la Notice d’Information du contrat n°201711, notamment en ce qui concerne l’objet du contrat, les exclusions de garanties et les conditions d’exercice du droit à renonciation, en avoir compris et en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire de 5 pages lui revenant ;
• - Eté informé que les réponses et informations fournies dans le présent document sont destinées à la Mutuelle, responsable du traitement de son dossier, à ses manda- taires, réassureur(s); qu’elles sont nécessaires pour la gestion du contrat d’assurance et que conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée « Informatique, Fichiers et Libertés », il dispose d’un droit d’accès et de rectification relativement aux informations le concernant qu’il peut exercer à tout moment en s’adressant à Groupe MNCAP - Direction Générale – 5 rue Dosne 75116 Paris.

Déclaration personne politiquement exposée, étape 6/7

Etes-vous une Personne Politiquement Exposée(1) ?
Oui Non

Etes-vous membre de la famille(2) d’une Personne Politiquement Exposée et/ou entretenez-vous des liens étroits(3) avec une Personne Politiquement Exposée ?
Oui Non

Article R 561-18 du Code monétaire et financier
(1) Une Personne Politiquement Exposée (PPE) est une personne qui occupe, s’est vu confier ou a occupé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative ou encore, une haute fonction pour le compte d’une institution internationale publique :
1° Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission européenne ;
2° Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ;
3° Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances
exceptionnelles, susceptibles de recours ;
4° Membre d’une cour des comptes ;
5° Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;
6° Ambassadeur, chargé d’affaires, consul général et consul de carrière ;
7° Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ;
8° Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;
9° Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité.
(2) Sont considérés comme des personnes connues pour être membre direct de la famille d’une PPE :
• Le conjoint ou le concubin notoire ;
• Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ; • En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité
ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère.
(3) Article Sont considérées comme des personnes connues pour être étroitement associées à une PPE :
• Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d’une personne morale conjointement avec une PPE ;
Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec cette PPE.

Demande de prélèvement SEPA, étape 7/7

Demande générée

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